Comment utiliser le guide ?

1. Comment utiliser le guide ?

Lorsqu'une situation clinique est appelée, les examens d'imagerie qui peuvent être sollicités pour établir le diagnostic apparaissent.

Chaque examen d'imagerie proposé est assorti :

• d'une recommandation d'utilisation (mention d'indication)
• du grade de cette recommandation (valeur scientifique attestée sur la bibliographie)
• du niveau d'exposition induit par l'examen (dose délivrée pour les examens irradiants)

Mentions d'indications

- Indiqué. Examen généralement indiqué pour établir le diagnostic et orienter le traitement dans le contexte clinique évoqué.

- Indiqué seulement dans des cas particuliers (cas généralement précisés dans les commentaires).

- Examen spécialisé. Il s'agit d'examens qui ne sont pratiqués que sur la demande de médecins ayant l'expérience requise et l'expertise clinique pour intégrer les résultats de l'imagerie en vue d'une prise en charge appropriée du patient. Ils peuvent nécessiter un entretien avec un spécialiste de radiologie ou de médecine nucléaire, en particulier dans le cadre d'une consultation multidisciplinaire.

- Non indiqué initialement. Examen non indiqué en première intention dans le contexte clinique considéré mais auquel il peut être fait appel en fonction de l'évolution, de la complexité de la situation, ou pour tenir compte de facteurs particuliers inhérents au patient.

- Non indiqué. Il s'agit des examens pour lesquels il n'y a pas de justification pour la pathologie ou le symptôme en question.

- Contre-indiqué. Il n'est pas recommandé de pratiquer l'examen.

Grade des recommandations

Le grade de la recommandation est indiqué par la lettre A, B, C ou AE. Ce classement s'appuie sur l'analyse des publications internationales selon une gradation scientifique (cf tableau de correspondance entre niveau de preuve et gradation ci-dessous).

- Grade A : Preuve scientifique établie
Fondée sur des études de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1) : essais comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur ou méta-analyse d'essais comparatifs randomisés, analyse de décision basée sur des études bien menées.

- Grade B : Présomption scientifique
Fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve (niveau de preuve 2), comme des essais comparatifs randomisés de faible puissance, des études comparatives non randomisées bien menées, des études de cohorte.

- Grade C : Faible niveau de preuve
Fondée sur des études de moindre niveau de preuve, comme des études cas-témoins (niveau de preuve 3), des études rétrospectives, des séries de cas, des études comparatives comportant des biais importants (niveau de preuve 4).

- AE : Accord d'experts
En l'absence d'études, les recommandations sont fondées sur un accord entre experts du groupe de travail, après consultation du groupe de lecture. L'absence de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche, inciter à engager des études complémentaires.

Tableau de correspondance entre niveau de preuve et gradation

CORRESPONDANCES ENTRE NIVEAU DE PREUVE ET GRADE DES RECOMMANDATIONS

Niveau d'exposition induit par l'examen d'imagerie (cotation de 0 à IV).

Ce niveau d'exposition moyen du patient est exprimé en termes de dose efficace (mSv). La dose efficace, dose calculée, prend en compte de façon spécifique l'exposition de chaque organe et sa radiosensibilité ; elle reflète un niveau de risque lié à l'exposition aux rayonnements ionisants identique à celui qui résulterait d'une exposition globale du corps entier de façon homogène. La notion de dose efficace permet ainsi la comparaison des expositions partielles entre elles.

Le domaine des doses efficaces a été arbitrairement découpé en 5 classes (Cf le tableau ci-dessous). La classe II correspond au domaine de dose efficace annuelle moyenne, en France, du fait de l'exposition naturelle au rayonnement ionisant.

Classification des doses efficaces

Note concernant la classification des doses efficaces

Le classement proposé correspond à des examens standard et indique des ordres de grandeur. Ce classement est fondé sur les valeurs de dose efficace associée à chaque acte retenues dans le rapport établi par l'IRSN et l’InVS sur l'Exposition de la population française aux rayonnements ionisants liée aux actes de diagnostic médical en 2007. Dans la réalité, la dose délivrée peut varier considérablement avec la morphologie des patients, les caractéristiques des équipements et la procédure utilisée. Quelques exemples parmi d'autres montrent bien le caractère indicatif du classement :

• La scanographie (TDM) du thorax ou de l'abdomen est classée en III (5-10 mSv). Cela correspond à une seule acquisition selon un protocole standard : dans le cas de plusieurs acquisitions successives sur le même volume, le niveau de dose est multiplié par le nombre d'acquisitions et l'examen passe donc fréquemment en classe IV. Il en va de même, lors d'un seul passage, si on fait un examen TDM du corps entier (thoraco-abdomino-pelvien). En revanche, certaines indications d'examens tomodensitométriques permettent d'optimiser les protocoles d'acquisitions et d'utiliser des faibles doses comme par exemple la recherche de nodules thoraciques. Dans ce cas la scanographie thoracique peut être classée en II.
• En médecine nucléaire, la dose efficace dépend essentiellement du radionucléide administré, de la molécule à laquelle il est couplé et de l'activité injectée. La classe indiquée correspond aux protocoles les plus courants pour un patient-type, sans tenir compte de la pathologie du patient qui peut modifier la durée de présence du radiopharmaceutique dans les organes. Pour des activités injectées supérieures à la moyenne, ou dans certaines pathologies, les niveaux de doses réels peuvent correspondre à une classe supérieure à ce qui est indiqué. La réalisation d'un examen de médecine nucléaire sur un équipement hybride (gamma caméra-TDM) ajoute l'exposition liée au TDM.
• Le cas particulier de la Tomographie par Émission de Positons (TEP) illustre le rôle de la nature des équipements d'imagerie dans le classement dosimétrique. La TEP/TDM associant du FDG et une exposition TDM classent l'examen en IV.
• Dans le domaine de la radiologie interventionnelle, l'évaluation dosimétrique se heurte à deux obstacles. En premier lieu, il est très difficile de donner un ordre de grandeur des doses efficaces résultantes, en raison d'une grande variabilité de la durée des interventions - qui résulte elle-même de leur caractère purement diagnostique ou aussi thérapeutique -, d'où le classement variable en III ou IV ou indéterminé. En second lieu, il faut signaler que la dose efficace qui conditionne les risques stochastiques (probabilistes) ne rend pas compte des risques déterministes (nécroses) liés aux fortes doses cutanées que l'on peut rencontrer en radiologie interventionnelle. Le bon indicateur dans ce cas serait la dose absorbée à la peau exprimée en grays. Mais il n'est pas possible de faire intervenir cette grandeur dans la classification adoptée.

Cela étant, malgré ses limites, le classement dosimétrique proposé, fondé sur la dose efficace, reste un indicateur pour comparer les niveaux d'exposition associés aux différents examens et intégrer pleinement la justification et l'optimisation dans la démarche de radioprotection.

Abréviations et acronymes